公益社団法人 日本国際生活体験協会（EIL）

TEL:03-5805-3451営業時間：9:30〜17:00（月〜金）

ホストファミリー登録

ホストファミリーへのご登録ありがとうございます。
こちらに入力を頂きました情報をもとに、留学生を適宜ご案内させて頂きます。
来日する留学生の人数が限定されていること、また条件が合致しない場合はご連絡できない状況が続くこともございます。あらかじめご了承ください。

※印の項目は入力必須になります。もれなくご入力下さい。

代表者の情報
※ 受入のお問い合わせをする際にご連絡させていただく方のお名前、連絡先電話番号、メールアドレスを入力してください。
お名前（漢字） ※ （例：山田　太郎）
お名前・フリガナ※ （例：ヤマダ　タロウ）
性別 ※ 男　　 女 　　
生年月日 ※ 年 月 日　（半角、例：1980年1月1日）
住所 〒 - 　（半角、例：112-0002）

　（例：東京都文京区小石川2-5-12）
電話番号 　（半角、例：03-5805-3451）
FAX番号 　（半角、例：03-5805-3452）
Email ※ 　（半角）
　確認の為、もう一度ご入力下さい。
職業／学校名・学年
語学力 英会話力 ： 上級　 中級　　 初級　　 無
その他の外国語：
趣味・興味
ご家族の構成 ※ 代表者以外のご家族：
（4名以上の場合は、次ページの備考欄に詳細記入をお願いします）
ご自宅へのアクセス
最寄駅 路線名：
駅名：
最寄駅からのアクセス バス： 分 　　 徒歩： 分
最寄新幹線駅／空港名 　

体験生の性別のご希望 男　　 女 　　 どちらでもよい
受入希望期間 1週間〜4週間　　 1ヶ月〜3ヶ月　　 3ヶ月〜6ヶ月
6ヶ月以上　　 春・夏・冬の休みの間だけ
その他（ ）
受入希望時期 いつでも可能
希望時期（ ）
体験生出身国 特に希望する国があれば、ご記入ください。
　
受入経験 これまで外国人を受け入れたことがありますか
ある：
　（国、性別、年齢、時期、どの団体からかをご記入ください）
ない
受入の動機、また体験生に求めることを記入ください。 　
当協会を知ったきっかけ
当協会からお届けする情報メールを希望しますか？ ※ 希望する　　 希望しない

高校生交換留学生受入希望の場合のみご記入ください
自宅から通学可能な高校（片道1時間程度で通える学校）があればお知らせください。特に留学生の受入れに積極的な学校があればお知らせください。
高校名
（通学時間）
片道：合計 分（ 徒歩 　 電車　 バス　 自転車）
高校名
（通学時間）
片道：合計 分（ 徒歩 　 電車　 バス　 自転車）
高校名
（通学時間）
片道：合計 分（ 徒歩 　 電車　 バス　 自転車）

　

※ 提出いだいた個人情報は、留学生への通知、派遣事務局および受入高校や地区委員など関係者との連絡や、プログラムの手続きに必要な範囲で使用させていただきます。